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中央健康保險局　    　分局

菸品健康福利捐補助全民健康保險保險對象自付保險費申請表

壹、基本資料：  一、申請人：                

受理分局填寫

二、聯絡電話：               三、行動電話：               

案號：

四、戶籍地址：          縣（市）          鄉（鎮市區）

       村(里)   鄰         路（街）   段    巷    弄    號   樓

受理日：    年    月    日

檢具附件共              件

五、通訊地址：□同戶籍地址   □另列如下

           縣（市）          鄉（鎮市區）          村(里)

   鄰          路（街）   段    巷    弄    號   樓

投保分局代號：

投保單位代號：

備    註：

六、婚姻狀況：□未婚 □已婚 □離婚 □喪偶

□1北市□2高市 □3   

北縣 □4台灣省 □5金門、連江     

貳、全家人口及經濟狀況

承辦：               複核：

稱謂

姓      名

出生日期

職

業

不計人口代號

重大傷病註記

最近一年綜合所得稅之各類所得總額

全年

月退休金及

月撫卹(慰)金

總額

（審核人員填寫）

民國前打V

年

月

日

審定應計

各類所得總額

身分證統一編號
(居留證號)

申請人

配偶

父

母

（人口欄位不足時，請在此黏貼）

※本人目前全家人口共有        人，以上所載全家人口及收入狀況均屬確實，另同意受理單位得查調相關戶籍及最近年度財稅等資料以利審核。如委託他人代為申請，除檢具代申請委託（授權）書，受委託人應將以上內容詳告申請人。

申請人（簽名或蓋章）：　　　　　　  　　          中華民國     年     月    日

代申請委託（授權）書

本人（即申請人）：　　　　　　　　　【簽名或蓋章】茲已瞭解並將有關申請「菸品健康福利捐補助全民健康保險保險對象自付保險費」資格相關事宜，

委託（授權）受委託人：　　　    　　【簽名或蓋章】（關係：為申請人之    　　　）代為申請，如有糾紛，概由本人與受委託人自行負責。     中華民國      年     月    日                                                                

審

核

分

局

填

寫

          分局/案號：                 承辦：               複核：               

全年家庭總收入：                  ，全家人口數      人，應計人口數     人

全家平均每人每月收入：                                         

核定結果：   □符合1.5倍以下       □符合1.5-2倍       □不符合(2倍以上)